VIÊM QUANH CUỐNG RĂNG

I. ĐẠI CƯƠNG

Là tổn thương viêm của các thành phần mô quanh cuống răng. Đây là tổn thương nhiễm khuẩn bao gồm cả các vi khuẩn ái khí và yếm khí, xâm nhập từ mô tủy viêm hoặc mô nha chu viêm, gây ra phản ứng viêm của các thành phần của mô quanh cuống răng.

II. NGUYÊN NHÂN

* Do nhiễm khuẩn

– Do viêm tủy, tủy hoại tử gây biến chứng viêm quanh cuống răng

– Do viêm quanh răng, vi khuẩn từ mô quanh răng xâm nhập vào vùng cuống răng.

* Do sang chấn răng

– Sang chấn cấp tính: sang chấn mạnh lên răng gây đứt các mạch máu ở cuống răng, sau đó có sự xâm nhập của vi khuẩn dẫn tới viêm quanh cuống, thường gây viêm quanh cuống cấp tính.

– Sang chấn mạn tính: các sang chấn nhẹ như sang chấn khớp cắn, núm phụ, sang chấn do tật nghiến răng, do thói quen xấu như cắn chỉ, cắn đinh… lặp lại liên tục và gây ra tổn thương viêm quanh cuống mạn tính.

* Do sai sót trong điều trị

– Do chất hàn thừa, chụp quá cao gây sang chấn khớp cắn.

– Do sai sót trong điều trị tủy

III. CHẨN ĐOÁN

3.1. Viêm quanh cuống cấp

3.1.1. Chẩn đoán xác định

a, Lâm sàng

– Toàn thân: Bệnh nhân mệt mỏi, sốt cao ≥ 38˚C, có dấu hiệu nhiễm trùng như môi khô, lưỡi bẩn, có thể có phản ứng hạch ở vùng dưới hàm hoặc dưới cằm.

– Cơ năng

+ Đau nhức răng: đau tự nhiên, liên tục dữ dội, lan lên nửa đầu, đau tăng khi nhai, ít đáp ứng với thuốc giảm đau, bệnh nhân có thể xác định rõ vị trí răng đau.

+ Cảm giác chồi răng: răng đau chạm trước khi cắn làm bệnh nhân không dám nhai

– Thực thể

+ Thường thấy vùng da ngoài tương ứng răng tổn thương sưng nề, đỏ, không rõ ranh giới, ấn đau, có hạch tương ứng, ấn đau.

+ Răng có thể đổi màu hoặc không đổi màu,

+ Khám thường thấy tổn thương do sâu chưa được hàn, hoặc răng đã được điều trị, hoặc những tổn thương khác không do sâu.

+ Răng lung lay rõ, thường độ 2 hoặc 3.

+ Gõ dọc răng đau dữ dội so với gõ ngang.

+ Niêm mạc ngách lợi tương ứng vùng cuống răng sưng nề, đỏ, ấn đau, mô lỏng lẻo.

+ Thử nghiệm tủy: âm tính với thử điện và nhiệt do tủy đã hoại tử.

b, Cận lâm sàng

Xquang: Có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, ranh giới không rõ và dãn rộng dây chằng quanh cuống. Chụp phim cận chóp, chụp phim hàm chếch một bên

Xét nghiệm: Công thức máu, nước tiểu, hóa sinh (ast, alt, glucose, creatinin, Ure)

3.1.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm tuỷ răng cấp:

Triệu chứng	Viêm tủy cấp	Viêm quanh cuống cấp
Dấu hiệu toàn thân	Không có dấu hiệu toàn thân	Mệt mỏi, sốt cao, có phản ứng hạch vùng.
Đặc điểm đau	Đau tự nhiên, thành cơn, đau nhiều về đêm, đau tăng khi ăn nhai.	Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục, răng lung lay, chồi cao.
Gõ dọc	Đau ít	Đau nhiều
Thử tủy	(+)	(-)
X quang	Vùng cuống cho hình ảnh bình thường	Có hình ảnh dãn rộng dây chằng

3.2. Viêm quanh cuống bán cấp

 3.2.1. Chẩn đoán xác định

a, Lâm sàng

– Toàn thân: Bệnh nhân cảm thấy khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚C hoặc không sốt.

– Cơ năng: Đau âm ỉ, liên tục ở răng tổn thương, cảm giác răng chồi cao, đau tăng khi 2 hàm chạm nhau.

– Thực thể:

+ Ít thấy sưng nề vùng da tương ứng với răng tổn thương. Có thể có hạch nhỏ, di động.

+ Ngách lợi tương ứng răng tổn thương sưng nề nhẹ, đỏ, đầy, ấn đau.

+ Răng đổi màu xám hoặc không.

+ Tổn thương sâu răng ở các mặt răng.

+ Răng lung lay độ 1, 2.

+ Gõ dọc đau hơn gõ ngang.

+ Thử nghiệm tủy: âm tính.

b, Cận lâm sàng: X quang: có thể có hình ảnh mờ vùng cuống, dãn rộng dây chằng vùng cuống nhẹ.

3.2.2. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với viêm quanh cuống cấp.

Triệu chứng	Viêm quanh cuống cấp	Viêm quanh cuống bán cấp
Dấu hiệu toàn thân	Mệt mỏi, sốt cao, có phản ứng hạch vùng.	Khó chịu, đau đầu, sốt nhẹ < 38˚C hoặc không sốt.
Đặc điểm đau	Đau tự nhiên, âm ỉ, liên tục, răng lung lay, chồi cao.	Đau âm ỉ, liên tục ở răng tổn thương, cảm giác răng chồi cao, đau tăng khi 2 hàm chạm nhau.
Gõ dọc	Đau nhiều	Đau ít

3.3. Viêm quanh cuống mạn

3.3.1. Chẩn đoán xác định

a, Lâm sàng

– Cơ năng: chỉ có tiền sử đau của các đợt viêm tủy cấp, viêm quanh cuống cấp hoặc áp xe quanh cuống cấp.

– Thực thể:

+ Răng đổi màu, màu xám đục ở ngà răng ánh qua lớp men.

+ Vùng ngách lợi tương ứng quanh cuống răng có thể hơi nề, có lỗ rò hoặc sẹo rò vùng cuống. Đôi khi lỗ rò không ở trong hốc miệng mà ở ngoài da hoặc nền mũi tùy vị trí nang và áp xe.

+ Gõ răng không đau hoặc đau nhẹ ở vùng cuống răng. Thông thường các răng nguyên nhân gõ không đau. Dấu hiệu này chỉ (+) trong các đợt cấp hoặc bán cấp của thể mạn tính.

+ Răng có thể lung lay khi tiêu xương ổ răng nhiều.

+ Các thử nghiệm tủy âm tính.

b, Cận lâm sàng: Xquang:

Đưa gutta-percha qua lỗ rò trong miệng có thể thấy hình ảnh nguồn gốc ổ mủ trên phim X quang

Áp xe quanh cuống mạn tính: hình tiêu xương ranh giới không rõ .

U hạt và nang: hình ảnh tiêu xương có ranh giới rõ.

Không thể chẩn đoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinh

3.3.2. Chẩn đoán phân biệt

Không thể chẩn đoán phân biệt chính xác các thể bệnh nếu không có sinh thiết.

* TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN: Trong trường hợp cấp, có sung đau, sốt, có dấu hiệu  nhiễm trùng, hạch dưới hàm, biến dạng vùng mặt…

IV. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc

Loại trừ toàn bộ mô nhiễm khuẩn và hoại tử trong ống tủy.

Dẫn lưu tốt mô viêm vùng cuống.

Hàn kín hệ thống ống tủy, tạo điều kiện cho mô cuống hồi phục.

Chỉ định phẫu thuật cắt cuống răng nếu tiên lượng điều trị nội nha không có kết quả.

4.2. Phác đồ điều trị

Những răng bị viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp: dẫn lưu buồng tủy. Sau đó dùng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn yếm khí và Gram (-), kết hợp với giảm đau, nâng cao thể trạng để tiến hành điều trị nội nha.

4.3. Điều trị cụ thể

a, Điều trị toàn thân

– Kháng sinh toàn thân có thể dùng thuộc nhóm beta – lactam, quinolon, Macrolid, imidazol.

– Chống viêm có thể dùng.

– Giảm đau:

Bậc 1: Không có morphin (paracetamol, thuốc chống viêm không steroid liều thấp, noramidopyrin, floctafenin…)

Bậc 2: Morphin yếu (codein, dextropropoxyphen, buprenorphin, tramadol

Bậc 3: Morphin mạnh

b, Điều trị nội nha

– Làm sạch và tạo hình hệ thống ống tủy.

– Đặt thuốc trong ống tủy để trung hòa mô viêm vùng cuống, sát khuẩn hệ thống ống tủy.

– Hàn kín hệ thống ống tủy.

– Phục hồi thân răng

c, Điều trị phẫu thuật

– Sau điều trị nội nha có tổn thương quanh cuống không phục hồi do nhiều nguyên nhân khác nhau.

– Sau khi răng nguyên nhân và các răng liên quan được điều trị nội nha, theo dõi mà tổn thương cuống không tiến triển tốt, tiến hành điều trị phẫu thuật lấy đi toàn bộ lớp vỏ nang có hoặc không có cắt phần cuống răng nguyên nhân.

– Tiến hành hàn ngược cuống răng nếu có cắt cuống răng

V. TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

Những răng bị tổn thương vùng cuống răng nếu không được điều trị kịp thời  và đúng phương pháp, bệnh có thể gây nhiều biến chứng phức tạp, gây ảnh hưởng không nhỏ tới sức khỏe người bệnh.

5.1. Biến chứng tại chỗ

– Áp xe: Vùng xung quanh hoặc gây viêm hạch và vùng quanh hạch.

– Viêm xương tủy.

5.2. Biến chứng toàn thân

Liên quan bệnh tim mạch, viêm thận, viêm khớp, gây đau ½ mặt giống như đau dây thần kinh V, ngoài ra có thể gây sốt kéo dài, rất khó chẩn đoán bởi các xét nghiệm cơ bản như công thức máu không thấy có thay đổi, cấy máu âm tính,…

VI. PHÒNG BỆNH

– Chẩn đoán và điều trị bệnh lý tủy kịp thời.

– Khám răng định kỳ 6 tháng 1 lần

VII. TÀI LIỆU THAM KHẢO

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh răng hàm mặt – Bộ y tế 2015